メディケアおよびメディケイド サービス (CMS) センターの相互運用性と患者アクセス ルールの導入

この一連のチュートリアルでは、メディケアおよびメディケイド サービス (CMS) センターの相互運用性と患者アクセス ルールの概要と、このルールで概説されている技術的要件について説明します。 この規則で参照されているさまざまな実装ガイドについて説明します。 また、これらの実装ガイドをサポートするように Azure API for FHIR® を構成する方法の詳細についても説明します。

ルールの概要

CMS は、2020 年 5 月 1 日に相互運用性と患者アクセス ルールをリリースしました。 このルールでは、患者が必要なときに自分の健康情報にアクセスできるように、患者ケアに関与するすべての当事者 (患者、プロバイダー、支払者) 間の無料で安全なデータ フローが必要です。 相互運用性は何十年もの間医療業界を悩ませてきました。そのために医療コストは高く予測できないものとなり、健康にマイナスの結果をもたらすデータのサイロ化の原因となっていました。 CMS は、メディケア アドバンテージ (MA)、メディケイド、子供医療保険プログラム (CHIP)、および連邦促進取引所 (FFEs) の認定医療プラン (QHP) 発行者を統制するために、CMS の権限をもってこのルールを強制的に執行しています。

2020 年 8 月、CMS は組織がこの規定を満たす方法の詳細をまとめました。 CMS は、データを安全かつ標準化された方法で確実に交換できるように、データ交換に必要な基本標準として高速ヘルスケア相互運用性リソース (FHIR®) バージョン リリース 4 (R4) を特定しました。

相互運用性と患者アクセスの裁定には、主に次の 3 つの要素があります。

• Patient Access API (2021 年 7 月 1 日に要求) – CMS 規制の (前に定義した) 対象支払者は、患者が自分のクレームや問診情報 (コストおよび臨床情報の定義済みのサブセットを含む) に患者自身が選択したサード パーティ製アプリケーションを使用して簡単にアクセスできるようにする、安全な標準ベースの API を実装して維持する必要があります。

• プロバイダー ディレクトリ API (2021 年 7 月 1 日必須) – CMS 規制の対象支払者は、標準ベースの API を介してプロバイダー ディレクトリ情報を公開するために、ルールのこの部分で要求されます。 サードパーティのアプリケーション開発者は、この情報を利用可能にすることで、患者が特定のケア ニーズのプロバイダーを見つけ、臨床医がケア調整のために他のプロバイダーを見つけるのに役立つサービスを作成できるようになります。

• 支払者間データ交換 (当初は 2022 年 1 月 1 日に要求 - 現在遅延) – CMS 規制の支払者は、患者の要求に応じて、特定の患者の臨床データを他の支払者と交換することを求められます。 どの種類の標準に従うためにも要件はありませんが、FHIR を適用してこのデータ交換を行うことが奨励されます。

FHIR の主な概念

前に説明したように、この規定を満たすには、FHIR R4 が必要です。 さらに、ルールのガイダンスを提供する実装ガイドがいくつかあります。 実装ガイドでは、基本 FHIR 仕様に基づいて追加のコンテキストが提供されます。 これには、追加の検索パラメーター、プロファイル、拡張機能、操作、値セット、およびコード システムの定義が含まれます。

Azure API for FHIR には、さまざまな実装ガイド用にデータベースを構成するのに役立つ次の機能があります。

• RESTful 操作のサポート
• プロファイルの格納と検証
• カスタム検索パラメーターの定義とインデックス作成
• データの変換

Patient Access API 実装ガイド

Patient Access API では、次の 4 つの FHIR 実装ガイドへの準拠について述べられています。

• CARIN IG for Blue Button®: 支払者は、CARIN IG for Blue Button 実装ガイド (C4BB IG) に従って、患者のクレームと問診データを入手できるようにする必要があります。 C4BB IG で支払い者が FHIR API を介してコンシューマーに表示できる一連のリソースが提供され、相互運用性と Patient Access API のクレーム データに必要な詳細が含まれます。 この実装ガイドでは、ExplanationOfBenefit (EOB) リソースをメイン リソースとして使用し、参照されている他のリソースを引用します。

• HL7 FHIR Da Vinci PDex IG: Payer Data Exchange 実装ガイド (PDex IG) は、支払者が Patient Access API の要件を満たすために関連するすべての患者の臨床データを確実に提供することに重点を置いています。 これには R4 リソースの US Core プロファイルが使用され、少なくとも問診、プロバイダー、組織、場所、サービスの日付、診断、手順、観察が含まれます。 このデータは FHIR 形式で使用できますが、クレーム データ、HL7 V2 メッセージ、C-CDA ドキュメントの形式で他のシステムから取得される場合もあります。

• HL7 US Core IG: HL7 US Core 実装ガイド (US Core IG) は、前に説明した PDex IG のバックボーンです。 PDex IG では、US Core IG よりもさらに多くのリソースが制限されますが、多くのリソースは US Core IG の標準に従います。

• HL7 FHIR Da Vinci - PDex US Drug Formulary IG: Part D Medicare Advantage プランでは、Patient API を介して処方薬情報を入手できるようにする必要があります。 これは、PDex US Drug Formulary 実装ガイド (USDF IG) を使用して行われます。 USDF IG は、医療保険者が支払うことに同意するブランド名とジェネリック処方薬の一覧である、医療保険者の薬物式情報への FHIR インターフェイスを定義します。 主な使用例は、患者が処方された薬品の代替薬があるかどうかを理解し、薬品コストを比較できるようにすることです。

Provider Directory API 実装ガイド

Provider Directory API では、1 つの実装ガイドへの準拠について説明します。

• HL7 Da Vinci PDex Plan Network IG: この実装ガイドでは、医療保険者の保険プラン、関連するネットワーク、およびこれらのネットワークに参加する組織とプロバイダーへの FHIR インターフェイスを定義します。

Touchstone

Touchstone は、さまざまな実装ガイドへの準拠をテストするための優れたリソースです。 今後のチュートリアルでは、Azure API for FHIR がさまざまな Touchstone テストに正常に合格するように構成されていることの確認に重点を置きます。 Touchstone サイトには、起動と実行に役立つ詳細なドキュメントが多数用意されています。

次のステップ

ここまでで、相互運用性と患者アクセス ルール、実装ガイド、使用可能なテスト ツール (Touchstone) の基本と、CARIN IG for Blue Button の Azure API for FHIR の設定について説明しました。